Zmiany w Medicare na rok 2026

Rok 2026 przyniesie wielu beneficjentom Medicare szereg zmian, które mogą w dość istotny sposób wpłynąć na sposób zabezpieczenia ich opieki zdrowotnej, finansowania leków oraz dodatkowych świadczeń.

Jedne z najważniejszych zmian dotkną beneficjentów Medicare, którzy mają jednocześnie Medicaid w stanie Illinois. W szczególności chodzi o osoby, które korzystają w tej chwili z planów oferowanych w ramach programu Medicare-Medicaid Alignment Initiative, w uproszczeniu MMAI, od firmy Blue Cross Blue Shield.
Obecnie w Illinois, w ramach programu MMAI, plany oferują firmy: Aetna, Humana, Meridian, Molina oraz Blue Cross Blue Shield. Z końcem 2025 roku, czyli 31 grudnia, program MMAI zostanie całkowicie wyeliminowany. W jego miejsce pojawi się podobny model ubezpieczeniowy, oferujący tak zwane D-SNP, czyli Dual Eligible Special Needs Plans. Osoby ubezpieczone w planach MMAI zostaną automatycznie przeniesione do planów D-SNP w ramach tych samych firm. Wyjątkiem są osoby z programem MMAI od firmy Blue Cross Blue Shield – firma ta nie otrzymała kontraktu na oferowanie swoich planów w ramach nowego modelu.
Osoby ubezpieczone w planach MMAI od Blue Cross Blue Shield powinny otrzymać pocztą pismo z nagłówkiem: IMPORTANT NOTICE: Your Medicare-Medicaid plan won’t be offered in 2026. Keep this notice for your record. Ten dokument to powiadomienie o tym, iż plan nie będzie odnawiany, wraz ze wskazówkami dotyczącymi dalszego postępowania.
Osoby takie powinny podjąć pewne kroki, aby uregulować swoje ubezpieczenie. Mogą zapisać się do jednego z dostępnych planów D-SNP, pozostać w podstawowym planie Medicare i Medicaid i dobrać odrębny plan na leki, albo zapisać się do jednego z dostępnych w ich rejonie planów Medicare Advantage, który nie jest wersją D-SNP.
Większość obecnych zmian w planach Medicare Advantage i planach na leki – PDP, w roku 2026 to efekt zapisów ustawy Inflation Reduction Act, uchwalonej za poprzedniej administracji. W wyniku wprowadzonych zapisów zmienił się sposób finansowania leków w ramach programu „D” w systemie Medicare. Firmy ubezpieczeniowe, które dotychczas ponosiły około 20% kosztów na tak zwanym etapie katastroficznym, w tej chwili muszą ponosić aż 60% wydatków na finansowanie leków. To z kolei spowodowało przerzucenie części kosztów leczenia na pacjenta, na przykład poprzez zwiększenie dopłat do wizyt u specjalistów, badań lub hospitalizacji. Firmy szukają też oszczędności poprzez obniżenie lub choćby wyeliminowanie niektórych dodatkowych benefitów oferowanych we wcześniejszych latach, na przykład usług dentystycznych.

Wiele firm ubezpieczeniowych zdecydowało się też na ograniczenie oferowanych przez nie planów PPO, które dają większą swobodę w wyborze lekarzy. Zamiast tego firmy promują plany HMO, które mają większe restrykcje przy wyborze placówek medycznych i lekarzy oraz wymagają skierowań, ale w zamian dają pacjentom niższe koszty leczenia.
Wspomniana ustawa wprowadziła również roczny limit na wydatki z kieszeni pacjenta na leki w danym roku kalendarzowym. W roku 2026 będzie to kwota 2100 dolarów. Ten przepis znacząco poprawi sytuację osób przyjmujących drogie lekarstwa, gdyż po wydaniu tej kwoty pacjent nie będzie musiał dopłacać już żadnych dodatkowych pieniędzy w danym roku kalendarzowym za wybierane w aptekach leki.
Kolejnym pozytywnym elementem tej ustawy jest możliwość negocjowania cen leków przez Departament Zdrowia USA z firmami farmaceutycznymi, co powinno obniżyć w 2026 roku koszty dziesięciu leków markowych, takich jak: Januvia, Xarelto, Eliquis, Entresto, Jardiance, Farxiga, Imbruvica, Stelara, Enbrel oraz NovoLog/Fiasp.
W 2026 zauważymy jednak wzrost tak zwanego deductible, czyli początkowego kosztu własnego pacjenta w planach na leki — z 590 do 615 dolarów. Firmy ubezpieczeniowe mogą jednak dowolnie zmniejszać lub choćby eliminować ten koszt w ramach poszczególnych planów.
Jak już wcześniej wspomniano, wiele firm ubezpieczeniowych, szukając oszczędności, a jednocześnie chcąc zapewnić jak najlepszą ofertę na podstawowe świadczenia medyczne i leki, zdecydowało się ograniczyć ofertę świadczeń dodatkowych, głównie usług dentystycznych i okulistycznych. Wiele planów Medicare Advantage zmniejszyło dostępną na te świadczenia kwotę, często choćby o kilkadziesiąt procent.

Każdy z dostępnych nowych planów w ramach standardowego modelu Medicare Advantage będzie różnił się zarówno zakresem dopłat do usług medycznych, jak i zakresem dodatkowych świadczeń. Natomiast w planach D-SNP zmiany dotyczyć będą głównie świadczeń dodatkowych, takich jak usługi dentystyczne, okulistyczne, transport do placówek medycznych czy karty umożliwiające zakup produktów medycznych bez recepty. Nie wszystkie szpitale ani lekarze będą akceptować każdy z tych planów, dlatego wybór odpowiedniego planu, zarówno D-SNP, jak i standardowego Medicare Advantage, może nie być prosty. Warto w takiej sytuacji skorzystać z pomocy doświadczonego agenta ubezpieczeniowego, specjalizującego się w planach Medicare.
Wybór odpowiedniego planu Medicare to najważniejszy element zarówno skutecznej ochrony zdrowia, jak i stabilności finansowej. jeżeli mają Państwo pytania dotyczące swojej indywidualnej sytuacji dotyczącej ubezpieczenia Medicare, zapraszam do kontaktu w celu umówienia bezpłatnej konsultacji pod numerem 773-620-5258.

Oliwier Wasilewski
Absolwent Politechniki Lubelskiej i Loyola University Chicago (MBA). Zagadnieniami ubezpieczeń Medicare zajmuje się już ponad osiemnaście lat. Pracował dla firmy ubezpieczeniowej UnitedHealthcare w oddziale Medicare Solutions jako manager niezależnych agentów i dyrektor rynków etnicznych na stan Illinois. Był odpowiedzialny za stworzenie kompleksowej strategii wprowadzenia produktów ubezpieczeń Medicare tej firmy na rynek polonijny. Asystował w przygotowaniach i tłumaczeniach materiałów edukacyjnych, sprzedażowych i marketingowych. w tej chwili właściciel agencji ubezpieczeniowej Medicare On The Spot i agent ubezpieczeniowy na stany IL, FL, WI, IN, AZ, CO, MI, TN, TX, WA, UT i CT.
Po bezpłatne konsultacje proszę dzwonić 773-620-5258.