W miejskim szpitalu zmniejszą liczbę przeprowadzanych zabiegów? Prezes PZOZ nie pozostawia złudzeń…

Pacjenci chcą dobrej opieki w szpitalu, ale i szpital musi mieć na to budżet. Niestety Narodowy Fundusz Zdrowia nie kwapi się do płacenia za tzw. nadwykonania w szpitalach, w tym m.in. w płockim Szpitalu św. Trójcy. Finał okazał się niezbyt korzystny dla miejskiej spółki – aby otrzymać jakikolwiek zwrot musiała zrzec się 1,5 mln zł z oczekiwanych 4,6 mln zł. Czy w rezultacie zabiegów będzie mniej albo miasto podstawi spółce finansową kroplówkę? Pytają radni. Tym bardziej, iż prognozowane wyniki finansowe PZOZ nikogo nie napawają optymizmem.

Prezes Płockiego Zakładu Opieki Zdrowotnej podczas sesji rady miasta w ubiegły czwartek (a dzień wcześniej podczas posiedzenia komisji skarbu, budżetu i gospodarki finansowej) powiedział raptem trzy optymistyczne zdania. Pierwsze brzmiało: „Interna jest jedynym oddziałem w płockim ZOZ, który na siebie zarabia”. I dwa kolejne: „Jako szpital cały czas zachowujemy płynność finansową. Nigdy nie było problemu z regulowaniem zobowiązań”.

Dodajmy, iż w zachowaniu tej płynności spora jest zasługa właściciela szpitala, czyli miasta. Chodzi tu o reagowanie w sytuacjach, kiedy z jednej strony NFZ zmienia zasady gry, nie płacąc za wszystkie nadwykonania (czyli za świadczenia zdrowotne ponad zawarty kontrakt z NFZ), zaś z drugiej strony rosną koszty wynagrodzeń pracowniczych (stanowiące lwią część kosztów) i rachunki np. za materiały i energię elektryczną.

– Od dawna wspieramy spółkę. Robimy to w rozsądny sposób i tam, gdzie jest to niezbędne – twierdzi Wojciech Ostrowski, miejski skarbnik. Innymi słowy, kiedy robi się budżetowa dziura, z pomocą może ruszyć miasto. Ale kłopoty, które rysują się na horyzoncie, są poważne, wręcz wielomilionowe. Szacowany deficyt środków na finansowanie działalności operacyjnej być może sięgnie choćby 11,7 mln zł. A przy takiej kwocie nikt już nie pyta, co będzie z planowaną rozbudową szpitala. Na pierwszy plan wysuwa się ważniejsze pytanie – na co będą mogli liczyć pacjenci jeszcze w tym roku i w kolejnych latach.

Jak do tego doszło?

Według prezesa PZOZ w latach przed pandemią nie było pełnego zwrotu za realizację nadwykonań – to po pierwsze, a po drugie – ustawodawca nie ingerował w poziom ponoszonych kosztów.

Sytuacja zmieniła się w 2022 r. wraz z wejściem w życie regulacji dotyczących minimalnego wynagrodzenia w zawodach medycznych. Wówczas, jak to określił prezes Stawicki, nastąpiło „rozchwianie systemu”. – Z roku na rok ustawowo przyznawane są dosyć wysokie podwyżki, znacznie wyższe niż inflacja. W 2022 i 2023 r. polityka NFZ była taka, iż należało dać podwyżki, ale jednocześnie NFZ zaczął płacić za te nadwykonania w 100 proc.

Kolejna wolta nastąpiła w 2024 r. Tym razem należało zagwarantować środki na automatyczne podwyżki dla pracowników przyznane z mocy prawa, ale po stronie NFZ znów był problem za zapłatą za wszystkie nadwykonania. A to wystarczyło, aby zaczęły pogarszać się wyniki finansowe spółki. Co gorsza, te ciemne chmury prędko nie odejdą… – Te nożyce zaczną się coraz bardziej rozjeżdżać – przewidywał prezes w auli ratusza.

Marek Stawicki: – Na ostatnim etapie rozliczano 4,6 mln zł, z czego trzeba było zrzec się 1,5 mln zł, aby w ogóle cokolwiek dostać z NFZ. Bodajże w 2018 r. NFZ proponował zapłatę za nadwykonania na poziomie mniej więcej jednej czwartej należnej kwoty. Wówczas poszliśmy z tą sprawą do sądu. Jak dotąd odbyła się tylko jedna rozprawa – kontynuował Stawicki.

Choćby na głowie stanąć…

Trzeba wiedzieć jeszcze jedno – 85 proc. kosztów PZOZ stanowią koszty osobowe, czyli wynagrodzenia. I ten udział – z racji wspomnianej ustawy – wzrasta (największy wzrost był w 2022 r. – wyniósł 30 proc., potem rok po roku ok. 12 proc.). Oprócz tego w zakresie zatrudniania obowiązują normatywy, niemniej prezes nie widzi możliwości zmniejszenia liczby zatrudnionych pielęgniarek, lekarzy czy innych pracowników. A skoro w przypadku podmiotów medycznych ceny za wykonane świadczenia narzuca NFZ i małe są szanse na na zmianę podejścia funduszu w zakresie nadwykonań, prezes nie widzi pola do manewru. – 85 proc. to wynagrodzenia, na inne rzeczy zostaje 15 proc. Choćby na głowie stanąć, to nie da się z tego wyskrobać oszczędności, które poprawią wynik o kilka milionów złotych. W sytuacji, kiedy jesteśmy zmuszeni ustawowo podnieść wynagrodzenia, oczekiwalibyśmy, co byłoby uczciwe, aby w sposób rekompensujący zostały zmienione ceny realizowanych świadczeń. A tak niestety nie było ani w 2022, ani w 2023 czy 2024 r. I nie ma powodu, aby sądzić, iż w 2025 r. będzie inaczej – dodał.

Przyznał, iż nie wie czym kieruje się NFZ przy wycenianiu świadczeń. Od lat „absurdalnie nisko” są wycenione psychiatria szpitalna i zabiegi ginekologiczne, w przeciwieństwie do „generalnie dobrze wycenianych” świadczeń ambulatoryjnych.

Zatem może trzeba szukać ratunku w zwiększeniu udziału przychodów komercyjnych (wynoszących ok. 5 proc.)? Te rozwijają się w takich zakresach, jak medycyna pracy, ortopedia, rehabilitacja, ale… – Nie ma co się czarować, iż z roku na rok można je podwoić. To proces. Zwiększenie powiedzmy z 5 do 7 proc. siłą rzeczy nie zbawi całej spółki – zastrzegł prezes. – Na dwóch największych oddziałach, internie i ginekologii, potencjał na wygenerowanie przychodów komercyjnych jest zerowy.

Co dalej?

Wcześniej można było ratować sytuację poprzez zwiększenie liczby świadczeń i realizację nadwykonań. Ale tylko do pewnego momentu. W niektórych przypadkach po prostu nie da się zwiększyć liczby realizowanych świadczeń medycznych. – Założenia na 2025 r. są takie, iż nie zrobimy więcej świadczeń niż w ubiegłym roku. Wręcz zrobimy ich mniej, bo pewne nadwykonania będą hamowane. W 2025 r. na pewno będzie gorzej. Pytanie, czy trochę gorzej, czy wyraźnie gorzej – mówił Stawicki. A ta prognozowana dziura budżetowa sięgająca 11,7 mln zł to scenariusz „ani przesadnie optymistyczny, ani przesadnie pesymistyczny”.

Działania zmierzające do poprawy sytuacji finansowej PZOZ powinny wiązać się z „głęboką restrukturyzacją związaną z jakimś ograniczaniem zakresu świadczeń”. – Można rozważyć, tak czysto hipotetycznie, bo nie twierdzę, iż takie ruchy zostaną podjęte, wybranie tych działalności szpitala, które są najbardziej deficytowe, i brutalne zmniejszenie szpitala – wspomniał Marek Stawicki. Niemniej prezes PZOZ mocno wzbraniał się przed ogłaszaniem konkretnych rozwiązań na forum publicznym przed przeprowadzeniem rozmów z osobami decyzyjnymi.

To nie wszystko. Stawicki zwracał uwagę na jeszcze jedną sytuację, która mogłaby negatywnie wpłynąć na sytuację finansową spółki. Otóż pracujące w polskich szpitalach pielęgniarki coraz częściej decydują się na walkę w sądzie w sprawie płac. – Są bardzo duże rozbieżności w wynagrodzeniach minimalnych pielęgniarek w zależności od poziomu ich wykształcenia. Pielęgniarki idą do sądu, aby uznać ich wyższe kwalifikacje, a co się z tym wiąze, przyznać im wyższe kwoty. Z kolei pielęgniarki, które nie mają takich kwalifikacji, zgłaszają się o wyrównanie wynagrodzenia do pensji pielęgniarek posiadających wykształcenie wyższe, ponieważ w ich ocenie robią to samo. Taki scenariusz oznacza rocznie 5-10 mln zł bez żadnego przełożenia na przychody szpitala – tłumaczył Marek Stawicki. Dodał, iż wykształcenie pielęgniarki nie ma znaczenia przy wycenach świadczeń w rozliczeniach z NFZ. – Wycena jest dokładnie taka sama, natomiast różnica w wynagrodzeniu pielęgniarki, uwzględnieniu takich naliczeń, jak dyżury, ZUS, to ok. 5 tys. zł miesięcznie – wskazał prezes PZOZ.

Radny Mirosław Milewski (klub PiS) przekonywał, iż strata choćby wyższa niż 11,7 mln zł nie jest „historią rodem z kosmosu, z filmu science fiction”. Apelował o stworzenie planu naprawczego.

– Byłbym bardzo daleki od obarczania odpowiedzialnością za tę sytuację prezesa PZOZ, czy samorząd miasta. W mojej ocenie podobny problem dotyczy też innych polskich szpitali. Potrzebna jest zmiana systemowa – uważał Tomasz Kominek, radny PSL.

Marek Stawicki: – Zakładam, iż miasto pomoże. Ale pomoże w racjonalnych zakresach.

Wojciech Ostrowski zapewniał, iż jest w kontakcie z prezesem miejskiej spółki. Deklarował dalsze wsparcie dla PZOZ, aby nie było problemu z płatnościami. – Przy obecnym podejściu NFZ w tego typu spółkach nie jest możliwe wyjście na plus. Rozmawiamy o krokach, które można podjąć, aby zminimalizować straty – zaznaczył miejski skarbnik.

Foto: UMP