Słowniczek ubezpieczonego

Na podstawie codziennych rozmów i współpracy z klientami wnioskujemy, iż największe problemy związane ze zrozumieniem zasad działania systemów opieki zdrowotnej na terenie Stanów Zjednoczonych wynikają z niepełnej znajomości używanych terminów. Na prośbę naszych czytelników postaramy się przybliżyć parę z nich tak, byście otrzymali podstawy terminologii obowiązującej w naszej branży.

Fot. Archiwum WEM

Medicare – program ubezpieczeń społecznych administrowany przez rząd federalny od 1966 roku. Gwarantuje on dostęp do ubezpieczenia na zdrowie dla osób powyżej 65. roku życia, które przepracowały w USA co najmniej 40 kwartałów i płaciły stawki na Medicare przy rozliczaniu podatków dochodowych oraz dla osób młodszych będących na rentach inwalidzkich (disability) przez 24 miesiące.

Podstawowe elementy programu Medicare:

Part A – część A – przyznawana automatycznie przy otrzymaniu Medicare, pokrywa częściowo koszty leczenia szpitalnego;

Part B – część B – przyznawana dla osób nieposiadających ubezpieczenia w pracy lub rezygnujących z niego, pokrywa 80% kosztów lekarskich zatwierdzonych przez Medicare, po opłaceniu rocznego deductible, posiadająca stałą opłatę ściąganą zwykle z emerytury;

Part C – część C – plany typu Medicare Advantage – plany oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe stanowiące alternatywę pokrycia i zmniejszenia kosztów leczenia w systemie Medicare. Z zasad muszą one pokrywać co najmniej te świadczenia, które pokrywane są przez oryginalne części Medicare (Part A i Part B);

Part D – część D – PDP – Prescription Drug Plan – Zniżkowy plan na leki na receptę.

Premium – opłata miesięczna – miesięczna stawka, która płacimy za polisę ubezpieczeniową.

Deductible – udział własny – jest to kwota ustalona na polisie, do wysokości której ubezpieczony płaci za leczenie w 100%. Dopiero po przekroczeniu tej kwoty ubezpieczenie zaczyna pokrywać koszty leczenia.

Co-pay – opłata własna – z góry ustalona w polisie stała opłata za korzystanie ze specyficznych usług lub świadczeń np. za wizytę lekarską lub wizytę na pogotowiu.

Coinsurance – udział wspólny – po zapłaceniu deductible ubezpieczony może być przez cały czas odpowiedzialny za część kosztów leczenia, zwykle 10–50% (zwanego Coinsurance), dopóki nie osiągną one wyznaczonego na polisie limitu (Maximum Out of Pocket).

Maximum Out of Pocket (MOOP) – maksymalny roczny koszt leczenia. Termin określający maksymalny wydatek roczny, za który odpowiedzialny jest pacjent. Powyżej tej kwoty firma ubezpieczająca przejmuje wszystkie koszty leczenia ustalone w polisie. W planach związanych z Medicare nie obejmuje on kosztów lekarstw na receptę.

Network – Preferowana Grupa Lekarska – grupa lekarzy, szpitali lub przychodni lekarskich posiadających preferencyjne umowy z firmą ubezpieczeniową. Dzięki kontraktowi z networkiem mogą oni oferować swoje usługi po preferencyjnych cenach ustalonych w umowie.

MIB (Medical Information Bureau) – firma zajmująca się zbieraniem informacji o stanie zdrowia pacjentów w celu wyławiania nieścisłości dotyczących stanu zdrowia i ich nawyków.

Extra Help – Low Income Subsidy – dodatkowa pomoc dla osób o niskich dochodach i zasobach niekwalifikujących się na Medicaid. W zależności od poziomu dochodu wpływa ona na koszt opłaty miesięcznej za Part D Medicare, jak również jego deductible i opłat za leki. Pomoc ta może w skali rocznej osiągnąć prawie $6,200.

PCP – Primary Care Physician – lekarz prowadzący, lekarz rodzinny. Lekarz, który koordynuje i zarządza naszym leczeniem. Wybranie PCP jest obowiązkowe w planach typu HMO i opcjonalne w planach typu PPO.

Robert Sobczak

Robert Sobczak – studiował na Wydziale Ekonomicznym Uniwersytetu Gdańskiego, University of Applied Science FHTW (Berlin) oraz Keller Graduate School of Management (Chicago). Licencjonowany agent ubezpieczeniowy działający na terenie stanów: Illinois, Arizona, Florida, Georgia, Indiana, Louisiana, Ohio, Pennsylvania, Michigan, Missouri, New York, New Jersey, North and South Carolina, Texas, Virginia, Wisconsin. W pełni certyfikowany do pomocy również w sprawach ubezpieczeń Medicare. Współpracuje z liderami rynku ubezpieczeń na zdrowie, życie i przyszłość. Współtwórca projektów Obamacare HotlineTM, Medicare po polsku®, Zdrowie Życie Przyszłość. Jego pasją są ludzie i świadczenie im wielopoziomowej pomocy. Wspiera lokalne fundacje charytatywne. Nie boi się konkurencji i obala mity dotyczące ubezpieczeń. Drażni go niesprawiedliwość i głupota. Cieszy się z sukcesów ludzi z pasją.