Co to jest test ADAM?

Skrót ADAM pojawia się dziś praktycznie wszędzie, gdzie mowa o męskich hormonach: w gabinetach urologicznych, na stronach klinik andrologicznych, w materiałach edukacyjnych producentów leków. Rzadziej pada wyjaśnienie, czym ten kwestionariusz w istocie jest, kto go stworzył i po co. Bez tego kontekstu łatwo o dwa przeciwstawne błędy. Jedni traktują go jak test diagnostyczny, który rozstrzyga o chorobie, drudzy jak marketingowy gadżet bez wartości. Prawda leży gdzie indziej i jest znacznie bardziej użyteczna: ADAM to konkretne narzędzie epidemiologiczne z konkretnej dekady, z jasno określonym zadaniem i równie jasno określonymi granicami zastosowania.

Czym jest test ADAM?

ADAM to kwestionariusz przesiewowy, składający się z dziesięciu pytań o objawy, na które odpowiada się „tak” albo „nie”. Skrót rozwija się jako Androgen Deficiency in the Aging Male, czyli niedobór androgenów u starzejącego się mężczyzny. Nazywany bywa również kwestionariuszem Morleya, od nazwiska głównego autora.

Jego funkcja jest wąska i precyzyjnie zdefiniowana. Ma odpowiedzieć na pytanie, czy u danego mężczyzny występuje konstelacja dolegliwości, która w badaniach populacyjnych współwystępowała z obniżonym stężeniem testosteronu na tyle często, iż uzasadnia wykonanie badania krwi. Nic ponad to. ADAM nie mierzy hormonu, nie stawia rozpoznania i nie kwalifikuje do leczenia testosteronem.

Formalnie jest to narzędzie samoopisowe, co oznacza, iż mężczyzna wypełnia je samodzielnie, bez udziału personelu medycznego. Ta cecha przesądziła o jego popularności: wypełnienie zajmuje dwie, trzy minuty, nie wymaga sprzętu, przygotowania ani wcześniejszej wiedzy. W realiach przeciążonych gabinetów i mężczyzn, którzy statystycznie odwiedzają lekarza rzadziej niż kobiety, prostota okazała się wartością samą w sobie.

Skąd wziął się ten kwestionariusz i po co powstał?

Test opracował zespół pod kierunkiem Johna E. Morleya w Saint Louis University w Stanach Zjednoczonych, a walidację opublikowano w 2000 roku w czasopiśmie „Metabolism”. Kontekst tamtego okresu tłumaczy konstrukcję narzędzia lepiej niż jakikolwiek opis techniczny.

Pod koniec lat dziewięćdziesiątych medycyna spierała się o to, czy związane z wiekiem obniżenie testosteronu u mężczyzn jest w ogóle jednostką kliniczną, czy tylko elementem normalnego starzenia. Krążyło kilka konkurencyjnych nazw: andropauza, PADAM (częściowy spadek androgenów u starzejących się mężczyzn), ADAM. Część autorów uznawała określenie „andropauza” za mylące, bo u mężczyzn nie ma odpowiednika gwałtownego wygaśnięcia funkcji gonad, jakim jest menopauza. Spadek testosteronu jest powolny, rozłożony na dekady i bardzo zróżnicowany osobniczo.

Praktyczny problem był taki, iż nikt nie wiedział, kogo badać. Oznaczanie testosteronu u wszystkich mężczyzn po pięćdziesiątce byłoby kosztowne i bezcelowe, bo większość ma wartości prawidłowe. Oznaczanie tylko u tych, którzy sami zgłoszą problem, oznaczało pominięcie ogromnej grupy, ponieważ mężczyźni rzadko z własnej inicjatywy mówią lekarzowi rodzinnemu o spadku libido. Kwestionariusz miał być tanim filtrem między tymi dwiema skrajnościami.

Nazewnictwo zresztą ewoluowało dalej. Dzisiejsze wytyczne posługują się terminem hipogonadyzm późnego wieku (LOH), a coraz częściej mówi się o hipogonadyzmie czynnościowym, czyli takim, którego przyczyną są choroby współistniejące i otyłość, a nie sam upływ czasu. To rozróżnienie ma ogromne znaczenie praktyczne, o czym dalej.

O co pyta test ADAM?

Dziesięć pytań pokrywa trzy obszary, w których niedobór androgenów daje o sobie znać. Nie są to obszary równorzędne, choć na pierwszy rzut oka wyglądają podobnie.

Obszar seksualny obejmuje dwa pytania: o obniżenie popędu płciowego oraz o osłabienie wzwodów. To one w konstrukcji testu mają największą wagę i samodzielnie przesądzają o wyniku dodatnim, ponieważ w badaniach walidacyjnych wiązały się z niskim testosteronem najsilniej.

Obszar fizyczny to pytania o spadek siły i wytrzymałości, pogorszenie wyników w sporcie, ograniczenie aktywności ruchowej oraz utratę wzrostu. Ostatnie z nich bywa dla wypełniających zaskakujące, ale ma uzasadnienie: przewlekły niedobór androgenów przyspiesza utratę gęstości mineralnej kości, a kompresyjne złamania kręgów faktycznie skracają sylwetkę.

Obszar psychiczny i wydolnościowy obejmuje pytania o ogólny brak energii, przygnębienie lub rozdrażnienie, senność po posiłku oraz pogorszenie wyników w pracy. To jednocześnie najbardziej niespecyficzna część kwestionariusza, bo każdy z tych objawów ma kilkanaście możliwych przyczyn, z których większość nie ma nic wspólnego z hormonami płciowymi.

Wynik uznaje się za dodatni, gdy mężczyzna odpowie twierdząco na pytanie o libido albo o wzwody, albo na dowolne trzy z pozostałych ośmiu pytań. Ta zasada, choć wygląda na techniczny szczegół, jest sercem całego narzędzia i decyduje o tym, iż test wyłapuje bardzo dużo mężczyzn: czułość sięga 88-97 procent, ale swoistość spada choćby do 30 procent, zależnie od badanej populacji.

Czym test ADAM nie jest?

Lista rzeczy, których kwestionariusz nie robi, jest w praktyce ważniejsza od listy jego zalet.

Nie jest badaniem hormonalnym. Nie zawiera żadnego pomiaru, a jego wynik nie mówi nic o stężeniu testosteronu w nanomolach na litr. Mężczyzna z wynikiem dodatnim może mieć testosteron 22 nmol/l, mężczyzna z ujemnym może mieć 7 nmol/l.

Nie jest podstawą rozpoznania. Hipogonadyzm rozpoznaje się na podstawie objawów klinicznych ORAZ potwierdzonego biochemicznie obniżenia testosteronu, przy czym wytyczne wymagają co najmniej dwóch niezależnych porannych oznaczeń. Kwestionariusz pokrywa tylko pierwszy z tych warunków, i to w sposób przybliżony.

Nie jest testem różnicującym przyczynę. choćby jeżeli niedobór zostanie potwierdzony, ADAM w żaden sposób nie wskaże, czy problem leży w jądrach, w przysadce, czy wynika z otyłości, cukrzycy, przyjmowanych leków albo bezdechu sennego. Do tego służą oznaczenia LH, FSH, prolaktyny, SHBG, a niekiedy obrazowanie przysadki.

Nie jest kwalifikacją do terapii testosteronem. Decyzja o rozpoczęciu leczenia testosteronem opiera się na wyniku laboratoryjnym, obecności objawów, ocenie chorób współistniejących i wykluczeniu przeciwwskazań, takich jak rak prostaty, rak piersi, hematokryt powyżej normy, nieleczony ciężki bezdech senny czy niekontrolowana niewydolność serca. Osobną, często pomijaną kwestią są plany prokreacyjne: egzogenny testosteron hamuje wydzielanie LH i FSH, a przez to spermatogenezę.

Kto powinien wypełnić kwestionariusz?

Grupą, dla której narzędzie zaprojektowano, są mężczyźni po czterdziestym roku życia z niespecyficznymi objawami: zmęczeniem, spadkiem motywacji, pogorszeniem sprawności fizycznej i seksualnej. W tej populacji kwestionariusz robi to, do czego został stworzony.

Jest też kilka grup, w których obniżony testosteron występuje częściej niż w populacji ogólnej i u których przesiew objawowy ma większe uzasadnienie. Otyłość, zwłaszcza brzuszna, jest tu czynnikiem numer jeden, ponieważ tkanka tłuszczowa aromatyzuje testosteron do estradiolu, a insulinooporność obniża SHBG i hamuje oś podwzgórzowo-przysadkową. Cukrzyca typu 2 i zespół metaboliczny działają w podobnym mechanizmie. Przewlekłe stosowanie opioidów w leczeniu bólu wiąże się z niedoborem androgenów u 20-80 procent pacjentów, zależnie od preparatu i czasu terapii. Podobnie działają glikokortykosteroidy przyjmowane systemowo. Osobną kategorią są mężczyźni po zakończeniu cyklu sterydów anaboliczno-androgennych, u których oś hormonalna bywa stłumiona przez wiele miesięcy, a czasem lat.

Bezdech senny zasługuje na osobne zdanie, bo jest w tym zestawieniu najbardziej podstępny. Daje niemal komplet objawów z kwestionariusza, realnie obniża testosteron, a jednocześnie sam w sobie stanowi przeciwwskazanie do leczenia testosteronem, jeżeli pozostaje nieleczony.

U mężczyzn poniżej trzydziestego roku życia narzędzie ma ograniczoną przydatność. Pytanie o utratę wzrostu jest w tym wieku bezużyteczne, a jeżeli objawy są wyraźne, diagnostyka powinna od razu iść w kierunku konkretnych przyczyn organicznych.

Jak wygląda droga od kwestionariusza do rozpoznania?

Kwestionariusz jest pierwszym z kilku etapów i sam w sobie zajmuje najmniej czasu ze wszystkich.

Progi, którymi posługują się aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Urologicznego z 2025 roku, są dość jednoznaczne. Testosteron całkowity poniżej 12 nmol/l (około 3,5 ng/ml) u mężczyzny z objawami stanowi granicę, poniżej której można rozważać leczenie testosteronem. Poniżej 8 nmol/l korzyści są największe. Powyżej 12 nmol/l metaanalizy nie wykazują przewagi terapii nad placebo, co bywa zaskakujące dla pacjentów przekonanych, iż „im wyżej, tym lepiej”.

Ile kosztuje diagnostyka i leczenie testosteronem w Polsce?

To pytanie pada niemal zawsze zaraz po dodatnim wyniku kwestionariusza, a odpowiedź bywa zaskakująca, bo w Polsce cały ciężar finansowy spoczywa na pacjencie.

Żaden preparat zawierający testosteron nie jest w tej chwili objęty refundacją we wskazaniu hipogonadyzmu u dorosłych mężczyzn. Ostatnim refundowanym lekiem był Undestor Testocaps, który stracił refundację z dniem 1 listopada 2017 roku, a od tego czasu żaden podmiot odpowiedzialny nie złożył skutecznego wniosku refundacyjnego. Oznacza to zakup ze stuprocentową odpłatnością.

Ceny leków zmieniają się i zależą od apteki, dlatego powyższe wartości należy traktować jako orientacyjne. Do rachunku dochodzi monitorowanie: kontrola testosteronu, hematokrytu i PSA po 3, 6 i 12 miesiącach terapii, a potem co najmniej raz w roku. Pomijanie tych kontroli nie jest oszczędnością, tylko ryzykiem, ponieważ nadmierna erytrocytoza z hematokrytem powyżej 54 procent wymaga zmiany dawki lub przerwania leczenia.

Czy niedobór testosteronu to andropauza?

Określenie „andropauza” zrobiło karierę medialną, ale w piśmiennictwie medycznym jest konsekwentnie krytykowane i coraz rzadziej używane. Analogia do menopauzy nie działa z prostego powodu: u kobiet czynność jajników wygasa w stosunkowo krótkim, dającym się datować okresie, u mężczyzn produkcja testosteronu obniża się powoli i nierównomiernie, a znaczna część mężczyzn dożywa osiemdziesiątki z wartościami mieszczącymi się w normie.

Jest jeszcze mocniejszy argument, płynący z badania EMAS. Analizy tej kohorty pokazały, iż obniżenie testosteronu związane z wiekiem w przeważającej części wynika z kumulowania się chorób współistniejących i przyrostu masy ciała, a tylko w niewielkim stopniu z samego starzenia. Innymi słowy, u dużej części mężczyzn to nie kalendarz obniża testosteron, tylko tycie, cukrzyca, bezdech i leki.

Skala zjawiska także rozmija się z potocznym wyobrażeniem. W badaniu EMAS pełne kryteria hipogonadyzmu późnego wieku spełniało 2,1 procent mężczyzn w wieku 40-79 lat, przy czym w przedziale 40-49 lat było to zaledwie 0,1 procent, a w przedziale 70-79 lat 5,1 procent. Jednocześnie objawy typu zmęczenie czy obniżony nastrój zgłasza w tej populacji znacznie większy odsetek. Ta rozbieżność jest dokładnie tym, co kwestionariusz ADAM z natury rzeczy odzwierciedla.

Warto przy tym odnotować obserwację innego rodzaju: analizy obejmujące ponad milion mężczyzn wskazują na powolny, wielodekadowy trend spadkowy średnich stężeń testosteronu w populacji, niezależny od wieku i BMI. Przyczyny pozostają przedmiotem sporu, a same dane nie zmieniają zasad diagnostyki indywidualnego pacjenta.

Jakie są słabe punkty kwestionariusza?

Największą słabością jest to, co jednocześnie stanowi o jego użyteczności: binarne odpowiedzi. Test nie odróżnia mężczyzny, który raz na jakiś czas czuje się bardziej zmęczony, od mężczyzny, który od roku nie ma siły wejść na drugie piętro. Oba przypadki generują to samo „tak”.

Druga słabość to brak ram czasowych. Pytania odnoszą się do „ostatniego czasu”, co każdy interpretuje inaczej. Mężczyzna po trzech tygodniach intensywnego projektu w pracy odpowie inaczej niż ten sam mężczyzna po tygodniu urlopu, chociaż jego gospodarka hormonalna się nie zmieniła.

Trzecia to całkowita nieodporność na współchorobowość. Depresja, niedoczynność tarczycy, niedokrwistość, niedobór żelaza, przewlekła choroba nerek i zaburzenia snu generują profil odpowiedzi nie do odróżnienia od hipogonadyzmu. Kwestionariusz nie ma żadnego mechanizmu, który pozwoliłby te sytuacje rozdzielić, i nigdy nie miał go mieć.

Próbą odpowiedzi na pierwszą z tych słabości jest wersja ilościowa qADAM, opracowana w Baylor College of Medicine i opisana w 2010 roku. Zastępuje odpowiedzi „tak/nie” pięciostopniową skalą, dzięki czemu daje wynik od 10 do 50 punktów i pozwala śledzić zmianę nasilenia objawów w czasie, także podczas terapii testosteronem. Korelacja ze stężeniem hormonu jest jednak przez cały czas umiarkowana, więc również ta wersja pozostaje sitem, a nie testem rozstrzygającym.

Podsumowanie

Test ADAM najlepiej rozumieć jako wynalazek organizacyjny, a nie diagnostyczny. Powstał, żeby rozwiązać konkretny problem systemowy: jak w warunkach zwykłego gabinetu wyłowić mężczyzn, u których oznaczenie testosteronu ma sens, nie badając przy tym wszystkich po kolei. Z tego zadania wywiązuje się dobrze i po ponad dwóch dekadach przez cały czas jest najczęściej stosowanym narzędziem tego typu.

Wszystko, co poza tym zadaniem, leży już poza jego kompetencjami. Wynik nie zastąpi badania krwi, nie wskaże przyczyny, nie oceni bezpieczeństwa terapii i nie powie, czy leczenie testosteronem jest w danym przypadku adekwatnym rozwiązaniem, czy raczej sposobem na zamaskowanie problemu, który da się usunąć redukcją masy ciała, leczeniem bezdechu albo zmianą leków przeciwbólowych. Kwestionariusz otwiera rozmowę, ale jej nie kończy.

Źródło informacji:

• https://alphaclinic.pl
• https://alphaclinic.pl/terapia-testosteronem-w-gliwicach

Artykuł sponsorowany.